Demande d'allocation d'adoption

A. Type de demande

Type de demande

Activité dépendante (salarié)

Activité indépendante

Au chômage

Programme d'occupation

Sans activité professionnelle

B. Personne qui demande l'allocation

Nom, prénom *

N° assuré

Date de naissance *

N° AVS

Nationalité

Suisse

UE/AELE

Autre

État UE/AELE

Autre nationalité

État civil

Célibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

Séparé(e)

Veuf/Veuve

Date de l'état civil

Adresse

NPA / Localité

Téléphone

Enfants adoptés

Enfant(s) adopté(s) - ligne 1 (nom, prénom, date de naissance)

Enfant(s) adopté(s) - ligne 2

Conjoint / Partenaire

Nom du conjoint/partenaire

Date de naissance conjoint

Coordonnées conjoint

Nombre d'enfants

C. Activité professionnelle – Emploi 1

Taux d'activité (%)

Raison sociale de l'employeur

Adresse de l'employeur

Téléphone employeur

Activité professionnelle – Emploi 2

Taux d'activité (%)

Raison sociale de l'employeur 2

Adresse de l'employeur 2

Téléphone employeur 2

Adresse de l'employeur (complément)

Institution d'accueil

Adresse de l'institution

Adresse (suite)

D. Chômage

Dernier employeur

Au chômage depuis le

Fin de chômage le

Fin de travail le

Dernière activité lucrative

E. Employeur – Données

Raison sociale

N° d'entreprise

Adresse

Téléphone / référence

Date d'engagement

Fin des rapports de travail

Occupation du

Occupation au

Date allocation du

Date allocation au

Salaire

Type de salaire

Salaire horaire

Salaire mensuel

Salaire horaire (Fr.)

Nombre d'heures/semaine

Salaire mensuel (Fr.)

Prestations en nature

Montant prestations en nature

Salaire brut période 1

Salaire brut période 2

Salaire brut période 3

Indemnités journalières et prestations

F. Paiement

Mode de paiement

Compte postal

Compte bancaire

Nom et adresse de la banque

N° Clearing

N° de compte / IBAN

Bénéficiaire

Compte postal

Paiement – Compte conjoint

Nom et adresse de la banque

N° Clearing

N° de compte / IBAN

Bénéficiaire

Compte postal (alternative)

G. Lieu et date

Lieu et date

Autres documents joints