Demande de certificat d'assurance AVS

Employeurs

Formulaire fédéral de demande de certificat d'assurance AVS (identité, parents, motif)

Nom *

Nom de célibataire

Tous les prénoms (usuel en MAJUSCULES) *

Date de naissance (jj.mm.aa) *

N° d'assuré (si connu)

Sexe *

Masculin

Féminin

Rue, n°

NPA, Localité

Téléphone / Portable

Courriel

Nationalité

Lieu / pays de naissance

Nom de la mère (aussi nom de célibataire)

Prénoms de la mère (usuel en MAJUSCULES)

Nom du père (aussi nom de célibataire)

Prénoms du père (usuel en MAJUSCULES)

Motif de la demande *

Première activité lucrative en Suisse

Remplacement d'un certificat perdu ou détruit

Changement de nom

Autre motif

Précision du motif

Nom et adresse de l'employeur actuel

Nom et adresse de l'employeur précédent

Type et n° de la pièce d'identité présentée

Lieu et date, signature

L'identité sera attestée avec une pièce d'identité