Demande de prestations d'invalidité

CPPIC

Demande de rente d'invalidité suite à une incapacité de travail

A) Données personnelles

Nom et prénoms *

N° salarié

Date de naissance

N° AVS

Téléphone

Situation de famille

Célibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

Veuf/Veuve

B) Incapacité de travail

Incapacité de travail depuis le

Degré de l'incapacité : 0 %

Cause de l'incapacité de travail

Invalidité par

Accident

Maladie

N° accident

N° police

Rente AI à (%)

Rente AI dès le

Versée par

Date de fin de paiement des prestations perte de salaire

Intervention de : SPC

PCMM

Hospice général

Autre(s)

Préciser autre(s) intervention

Adresse privée

C) Enfants

Enfant 1 : Nom et prénom

Sexe

Date de naissance

Apprentissage/études

Enfant 2 : Nom et prénom

Sexe

Date de naissance

Apprentissage/études

Enfant 3 : Nom et prénom

Sexe

Date de naissance

Apprentissage/études

Enfant 4 : Nom et prénom

Sexe

Date de naissance

Apprentissage/études

Coordonnées de paiement

Mode de paiement

Paiement sur CCP

Paiement à la banque

N° CCP

Nom de la banque

Code IBAN

Code BIC/SWIFT

Date et signature de l'assuré

Formulaire d'engagement (page 2)

Genève, le

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