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Demande de prestations pour survivants

PACT

Demande de prestations pour le conjoint survivant, l'ex-conjoint ou les enfants

A) Assuré(e) décédé(e)

N° salarié(e)

Nom et prénoms *

Date de naissance

N° AVS

Nationalité

Date du décès *

Cause du décès

Maladie

Accident

B) Conjoint survivant

Nom (mariage), nom de jeune fille, prénoms

Suite du nom

Date de naissance

Date du mariage

Domicile actuel (ligne 1)

Domicile actuel (ligne 2)

Veuve sous tutelle ?

Nom et adresse du tuteur

C) Femme divorcée

Nom (mariage), nom de jeune fille

Domicile actuel (ligne 1)

Domicile actuel (ligne 2)

Pension alimentaire due ?

D) Enfants

Enfant 1 : Nom et prénom

Sexe

Date de naissance

Apprentissage/études

Enfant 2 : Nom et prénom

Sexe

Date de naissance

Apprentissage/études

Enfant 3 : Nom et prénom

Sexe

Date de naissance

Apprentissage/études

Enfant 4 : Nom et prénom

Sexe

Date de naissance

Apprentissage/études

Enfants sous tutelle ?

Nom/prénom enfant et adresse tuteur (ligne 1)

Suite (ligne 2)

E) Coordonnées de paiement

Virement CCP n°

Nom de la banque

Code IBAN

Code BIC

Date

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