Demande de remboursement - Décès

PACT

Demande de remboursement du capital de prévoyance suite au décès de l'assuré

N° du salarié

N° AVS

Nom et prénom de l'assuré(e) décédé(e) *

État civil

Marié(e)

Veuf/Veuve

Célibataire

Divorcé(e)

Date de naissance

Lien de parenté

Nom et prénom de l'ayant droit *

Rue et numéro

Ville

Complément d'adresse

Mode de paiement

Paiement sur CCP

Paiement à la banque

N° CCP

Nom de la banque

Code IBAN

Code BIC (paiement étranger)

Lieu et date